БЛОГ ДОКТОРА И ГРАЖДАНИНА: мая 2019

вторник, 28 мая 2019 г.

Унизительно низкая зарплата: медики Пензы объявили «итальянскую забастовку» - 29 Мая 2019 - Сайт доктора Богданова

На фоне скандала с бывшим министром здравоохранения Пензенской
области Владимиром Стрючковым почти незамеченным осталось открытое
обращение сотрудников ГБУЗ «Пензенская областная станция скорой
медицинской помощи». В нём на унизительно низкую оплату труда
руководству региона жалуются не только медперсонал, но и водители.
Отметив, что больше не могут «терпеть унизительно низкий уровень нашей
заработной платы — около 16−17 тысяч руб. (вместе с НДФЛ)», они
предупредили о начале с 27 мая 2019 года первого этапа «итальянской
забастовки», при которой часть фельдшеров выездных бригад «будет
отказываться от работы в составе неполной бригады», а с 10 июня водители
будут отказываться принимать автомобили с техническими неисправностями.
Открытое обращение персонала государственного медучреждения появилось в
пензенских СМИ и на сайте профсоюза, передаёт корреспондент ИА REGNUM.

Отказываясь работать в составе неполной бригады, авторы обращения
ссылаются на статью 151 Трудового кодекса РФ, которая определяет порядок
оплаты труда при совмещении профессий (должностей), расширении зон
обслуживания, увеличении объема работы.

«Медбратья и медсёстры-анестезисты будут отказываться от обслуживания
вызовов в составе неукомплектованной бригады без врача-реаниматолога», —
уточняется в обращении

С 10 июня водители, которые выходят на линию, будут отказываться принимать автомобили с техническими неисправностями.

Коллектив ГБУЗ «Пензенская областная станция скорой медицинской
помощи» предложил работодателю и областному минздраву создать рабочую
группу и обсудить все поставленные в обращении вопросы, задействовав в
работе профком межрегионального профсоюза работников здравоохранения
«Действие».

"Мы, сотрудники ГБУЗ «Пензенская областная станция скорой медицинской
помощи» — фельдшера, медсёстры и медбратья-анестезисты, водители —
заявляем, что больше не можем терпеть унизительно низкий уровень нашей
заработной платы — около 16−17 тысяч руб. (вместе с НДФЛ), — говорится в
обращении. — Мы не можем больше работать на полторы-две ставки, в
попытке обеспечить самые элементарные потребности наших семей, гробя
своё здоровье, не видя своих родных и близких. Особенно подобный ритм
работы невыносим в условиях нехватки кадров, что приводит к
дополнительным нагрузкам: работа по одному в неукомплектованной бригаде,
завышенное количество вызовов, беспрерывные поездки по области почти
без заезда на станцию, отсутствие нормальных технологических перерывов».

Авторы обращения отмечают, что от совместительства страдает и
качество медпомощи, в том числе и из-за усталости выездного персонала, а
из-за недостатка бригад становится невозможным «федеральный 20-минутный
норматив прибытия на экстренный вызов».

В обращении к органам власти, в том числе губернатору Ивану
Белозерцеву, — 16 требований. Одно из основных — установить минимальную
зарплату среднего медперсонала и водителей «с учётом компенсационных и
стимулирующих выплат в расчёте на одну ставку не менее 100% от средней
по региону (26 тыс. руб. по итогам 2018 года)». Работники медучреждения
напоминают, что доведение зарплаты до средней по области — это
обязательство власти по «майским указам» президента, и это тот
показатель, о котором «отчитываются чиновники».

Помимо этого, в требованиях — увеличение количества реанимационных
бригад как минимум до восьми против пяти бригад на подстанциях Пензы и
одной в Кузнецке.

«По факту из-за недостатка врачей-реаниматологов в Пензе на дежурство
выходит всего 3−4 бригады, а в Кузнецке, по нашей информации, из-за
недостатка врачей-реаниматологов на дежурство реанимационная бригада
выходит 1 раз в 2−3 дня», — уточняется в обращении.

Сотрудники ГБУЗ также требуют вернуть стимулирующую надбавку за стаж в
размере 30% к окладу за три года, свыше пяти лет — 50%, свыше семи лет —
80%, которая была отменена с 1 января 2019 года, вернуть
компенсационную надбавку за ночные часы работы — 100% к окладу, которая с
2019 года снижена до 40%, вернуть надбавку водителям за «классность» и
период суммированного учёта рабочего времени водителей — один месяц
вместо поквартального, а также оплачивать часы сверх месячной нормы как
работу в выходной день.

Требуют сотрудники введения доплат за непрофильные вызовы для
среднего медперсонала, а также за выезды в районы, из расчёта 25% к
окладу — как у врачей, введения доплаты водителям за выезды в районы в
таком же размере, ввода дополнительной оплаты медработнику за труд в
составе неполной (неукомплектованной) бригады в размере 100% к окладу,
как это принято во многих регионах России.

Девятый пункт касается технологических перерывов: для медработников
при 24-часовой рабочей смене два получасовых перерыва во временном
промежутке с 12:00 до 15:00 и с 19:00 до 21:00, а для водителей — при
12-часовой рабочей смене — получасовой перерыв через четыре часа после
начала рабочей смены.

С линий авторы обращения требуют снять неисправные автомобили,
расширив ремонтную базу для своевременного ремонта, а также прекратить
снятие с дежурств реанимобилей для осуществления эвакуации тяжелобольных
на дальние расстояния, оборудовав для этих целей спецавтомобиль.
Персонал больницы считает, что нужно прекратить практику использования
дорогостоящих автомобилей как санитарного транспорта, используя их
только по прямому назначению.

На городские мероприятия и в командировки сотрудники бригад скорой
помощи требуют привлекать их на условиях сверхурочной работы или работы в
выходной день.

В обращении добавляется, что с целью привлечения внимания к
ненормальной ситуации персонал начинает «акцию протеста в виде
«итальянской забастовки» («работа по инструкции»)».

В то же время на официальном сайте медучреждения обнародовано
сообщение за подписью администрации, что официального уведомления о
проведении массового мероприятия она не получала.

«Согласно законодательства Российской Федерации забастовки являются
незаконными и не допускаются на станциях скорой медицинской помощи.
Пензенская областная станция скорой медицинской помощи продолжает
работать в штатном режиме», — говорится в официальном сообщении.

Между тем «итальянская забастовка» предполагает не публичное массовое
мероприятие или акцию протеста с полной остановкой работы, а, наоборот,
предельно строгое соблюдение всех должностных инструкций и правил, без
отступления от оных.

Поддержку этому мероприятию уже оказали и горожане, активно обсуждающие обращение в соцсетях:

«Все профессии… имеют право на протест!!!», «Так держать! Сколько
можно терпеть!», «Пока по медучреждению устраивали экскурсии для
федеральных чиновников, в его недрах накапливались проблемы», «Пока люди
терпят и молчат, ничего не изменится», «Не отступайте!»

Напомним, в конце апреля 2019 года в отставку по собственному желанию
ушёл министр здравоохранения Пензенской области Владимир Стрючков, его
место в статусе исполняющей обязанности заняла Оксана Чижова. В конце
мая стало известно, что чиновник стал фигурантом уголовного дела,
официальных комментариев по делу пока не даётся.

Росстат по итогам за январь-март 2019 года обнародовал следующие
средние зарплаты для работников сферы здравоохранения Пензенской
области: у врачей — 55 839 рублей при средней по России — 76 989 рублей,
у среднего медперсонала — 27 608 рублей против средней по стране 38 202
рубля, у младшего медперсонала — 27 331 рубль против 35 000 рублей.

Унизительно низкая зарплата: медики Пензы объявили «итальянскую забастовку» - 29 Мая 2019 - Сайт доктора Богданова

пятница, 24 мая 2019 г.

Пессимизм как фактор риска - 25 Мая 2019 - Сайт доктора Богданова

В последнее время понятие «факторы риска» стало необычайно модным в
медицине. Так, курение признано фактором, способствующим возникновению
сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких и хронического бронхита;
переедание и ожирение увеличивают вероятность заболеть сахарным
диабетом; повышенная концентрация холестерина в крови является фактором
риска для возникновения атеросклероза и т.д. Поэтому врачи, обследуя
своих подопечных, обращают ныне особое внимание на возможное наличие у
них факторов риска с тем, чтобы предупредить будущие болезни.

Популярности этого понятия способствует не только его очевидная
профилактическая ценность. Соблазняет также относительная легкость и
простота соответствующих исследований. В самом деле, достаточно выбрать
какой-нибудь биохимический показатель, продукт питания или фактор
внешней среды и сопоставить его с частотой определенного заболевания в
контрольной и подопытной группах. Не прекращаются поиски новых факторов
риска (их даже называют «нетрадиционными» - Ann Intern Med 2000;
133:81-91), которые тоже могут способствовать возникновению тех или иных
заболеваний. Например, недавно оказалось, что повышенное содержание в
крови гомоцистеина является самостоятельным фактором риска для
возникновения сердечнососудистых заболеваний (. JAMA. 1998;279:1477-82.
Ann Intern Med. 1999; 131:376-386.)

Бывает, что положение кажется поистине безнадежным. Врачи объявляют,
что сделать больше ничего нельзя. В отчаянии родственники больного
бросаются к всевозможным знахарям и целителям. И иногда происходит чудо:
больной поправляется! Значит ли это, что он попал, наконец, к
настоящему, хорошему доктору, а раньше его лечили неправильно? Увы,
попытки использовать то же самое лекарство или совет в других случаях
оказываются бесплодными. Да и вообще, этот чудесный целитель слишком
часто попадает впросак, а то и приносит явный вред. Исцеления в его
практике похожи на выигрыш в лотерее – они непредсказуемы. И всё-таки,
выздоровление наступило именно после встречи со знахарем! Значит, тот
действительно помог, но не тем снадобьем, которое он посоветовал, а
как-то совсем по-другому. - Больной просто поверил, что еще не всё
потеряно. В нем вновь проснулись жажда жизни и желание бороться с
болезнью. Вот эта психологическая помощь и переломила ход болезни.

Нередки примеры обратные, когда длительная тоска, отчаяние, потеря
надежды усугубляют болезнь или являются толчком к её развитию. Как часто
мы видим, что вскоре после вынужденного ухода на пенсию, смерти
близкого человека или другого по-настоящему горестного события возникает
инфаркт миокарда, мозговой инсульт или злокачественная опухоль.
Главное, такая болезнь появляется слишком быстро, чтобы считать это
случайным совпадением. Итак, повседневный житейский опыт говорит, что
душевное состояние человека может сильно влиять на течение болезни, как в
хорошую, так и в плохую сторону.

Но быть может, это действие проявляется лишь иногда, слишком редко,
чтобы врач учитывал его в своей повседневной практике? Если это так, то
следует полагаться только на лекарства, не надеясь на случайное везение.
И наоборот, если душевное состояние играет важную роль всегда, то
бороться с болезнью надо не только медикаментами. Необходимо также всеми
способами укреплять бодрость духа и мужество больного, его уверенность в
благополучном исходе даже в самой отчаянной ситуации. Конечно,
житейские впечатления и здравый смысл значат немало, но в наш
просвещенный век доказательной медицины скептически настроенные врачи
требуют большего. Им нужны факты, проверенные строго научным образом.
Увы, задача эта гораздо труднее, чем кажется.

Отличить жизнерадостного, бодрого и мужественного человека от унылого
и мнительного пессимиста можно с первого взгляда. Но как численно
измерить эти качества? Как решить, насколько выражена эта черта
характера у данного человека? А ведь без этого невозможно сравнивать
обследуемых и распределять их в различные подгруппы. Только тогда
удается показать, что по мере нарастания какого-то признака
соответствующим образом изменяется частота изучаемой болезни. То ли дело
измерять концентрацию холестерина в крови или содержание ненасыщенных
жирных кислот в пищевых продуктах, или, наконец, вычислять соотношение
окружности талии к окружности бедер (даже такой показатель пытались
использовать в качестве фактора риска! - Ann Intern Med. 2000;
133:81-91). Ведь как удобны и внушительны всякие цифры! Их можно сразу
подвергнуть самой современной статистической обработке и нарисовать
наглядные графики. Получится отличная статья, которую примут с
удовольствием в любой научный журнал…

Душевный мир не поддается химическому или физическому анализу.
Единственным инструментом познания здесь по-прежнему остается просто
беседа с человеком и наблюдение за его поведением. Это требует не только
времени, но и определенного доверия между доктором и пациентом. А в
результате такое кропотливое психологическое исследование, даже самое
добросовестное, всё равно не дает каких-то однозначных цифр.
Естественно, что лишь немногие энтузиасты готовы заниматься этой
работой. Так что необычайная скудность исследований о влиянии душевного
состояния на возникновение и течение болезней объясняется не тем, что
эта проблема не заслуживает большого внимания, а тем, что попытки
разобраться в этом вопросе наталкиваются на большие методические
трудности. К этому стоит добавить, что даже сами эти термины – оптимизм и
пессимизм - довольно расплывчаты и требуют пространного объяснения.

Шагом вперед в этом отношении стали разработанные психологами особые
анкеты, которые предлагают испытуемым. В частности, о наличие оптимизма
(или пессимизма) можно судить по ответам на вопросы, вроде: «Я часто
улыбаюсь – да, нет», «У меня часто бывает хорошее настроение – да, нет»,
«Я с надеждой смотрю в будущее – да, нет», «У меня есть еще много
планов на будущее – да, нет» и т.п. Чем больше утвердительных ответов на
различные вопросы такого рода дает испытуемый, тем более выражен его
оптимистический настрой. Наоборот, чем больше будет отрицательных
ответов, тем более пессимистичен испытуемый. Такая методика позволяет
приблизиться к требованиям современной доказательной медицины. И хотя
подобных исследований всё равно до удивления мало, их результаты
единогласно подтверждают житейское впечатление. Более того, они
доказывают, что душевное состояния человека очень сильно сказывается на
течении и возникновении самых разных болезней. Вот всего несколько
примеров.

В одном исследовании была отобрана группа из 1306 мужчин в возрасте
от 40 до 90 лет. Все они подверглись стандартному клиническому и
лабораторному обследованию, которое не выявило никаких отклонений от
нормы. В частности, у всех были нормальные величины холестерина и сахара
в крови, нормальное артериальное давление и отсутствовали признаки
ишемической болезни сердца. Сверх того, всех испытуемых подвергли
подробному психологическому тестированию. Оно обнаружило, что часть лиц
обладала бодрым, оптимистическим взглядом на жизнь, а у других
доминировало безотрадное, унылое, пессимистическое настроение. Спустя
десять лет оказалось, что в группе пессимистов стенокардия появилась у
28 человек, а у оптимистов только у 12; соответственно инфарктов
миокарда было 49 против 22, в том числе инфарктов с летальным исходом –
15 против 6 (Psychosomatic Medicine 2001;63:910-916).

В Финляндии подвергли психологическому обследованию 2815 человек с
ишемической болезнью сердца в возрасте от 52 до 76 лет. Через 11 лет
оказалось, что смертность, вызванная этой болезнью у лиц с наиболее
выраженными признаками пессимизма, была в 2,2 раза больше, чем у лиц со
слабо выраженными чертами пессимизма (BMC Public Health. 2016 Nov
17;16(1):1124).

В Голландии на протяжении девяти лет наблюдали 941 мужчин и женщин в
возрасте 65-85 лет. За это время скончалось от различных болезней 397
человек, что соответствовало средней смертности в Голландии для лиц
такого возраста. Однако в группе с высоким уровнем пессимизма смертность
составила 56,5%, а в группе с высоким уровнем оптимизма – всего 30,4%.
Когда же исследователи отобрали случаи смерти только от
сердечнососудистых заболеваний, то различие стало еще более
значительным: если принять смертность в группе пессимистов за 1,0, то в
группе оптимистов смертность равнялась 0,23 – почти в ПЯТЬ раз меньше!
(Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1126-35).

В другом исследовании, которое проследило на протяжении тридцати лет
смертность в группе из 839 пациентов оказалось, что увеличение
показателя пессимизма на каждые 10 пунктов увеличивало смертность на 19%
(Mayo Clin Proc. 2000 Feb;75(2):140-3). Есть и другие исследования,
посвященные долговременному – многолетнему - воздействию эмоционального
состояния на заболеваемость и смертность.

Но даже и острое инфекционное заболевание протекает у пессимистов и
оптимистов по-разному. Было отобрано 193 здоровых добровольцев в
возрасте 21-55 лет. После психологического тестирования каждому ввели в
нос несколько капель жидкости с вирусом гриппа или риновируса. В группе
оптимистов заболевших оказалось в три раза меньше (точнее, в 2.9 раза),
чем в группе пессимистов (Psychosom Med. 2006; 68(6):809-15).

Итак, подавленное настроение, тоска, безнадежность, уныние и, вообще,
пессимистический взгляд на жизнь, несомненно, влияют самым
отрицательным образом на возникновение и течение различных заболеваний.
Иными словами, пессимизм является немаловажным и самостоятельным
фактором риска. Следует особо подчеркнуть, что речь идет здесь не о той
депрессии, которая является четко очерченным психиатрическим
заболеванием, а о знакомых каждому из повседневной жизни изменениях
настроения.

Если у больного обнаруживается какой-нибудь фактор риска, например,
курение или высокий уровень холестерина в крови, то врач просто обязан
активно противодействовать ему, чтобы уменьшить вероятность нового
заболевания. Стало быть, точно такую же наступательную позицию врач
должен занять и в том случае, когда он обнаруживает у своего подопечного
неверие в успех лечения, потерю надежды на выздоровление, чувство
собственной беспомощности, растерянность, страх, безотрадное настроение и
прочие проявления пессимизма. Когда мы имеем дело, так сказать, с
обычными факторами риска, то задача доктора достаточно ясна. Например,
если таким фактором оказывается артериальная гипертония, то врачу
следует просто назначить гипотензивные средства и затем проследить,
чтобы больной аккуратно принимал предписанные лекарства. Несколько
сложнее ситуация, когда фактором риска оказывается курение. Бороться с
этой привычкой должен сам больной. Врач может только объяснить больному
вред курения, а в дальнейшем, при новых встречах повторять свой призыв.

Но что конкретно можно сделать, если фактором риска считать
пессимистическое настроение? Конечно, и в этом случае врач должен
объяснить больному вред его уныния. Но ведь этого явно недостаточно. Чем
же ещё помочь безутешному или отчаявшемуся человеку? Ведь не скажешь
ему: «Вы должны приободриться! Чаще улыбайтесь! Надейтесь на успех!».
Больной расценит такие слова, как проявление душевной черствости, а то и
как насмешку. И всё же сделать можно многое. Конечно, речь не идет о
том, чтобы превратить закоренелого пессимиста в жизнерадостного
весельчака. Но поддержать человека в трудную минуту, успокоить и
приободрить его, дать надежду на улучшение – всё это в силах сделать
любой добросовестный врач.

Первый шаг на этом пути – выслушать рассказ больного. Если больному
дают возможность свободно поделиться своими заботами, тревогами и
опасениями, то его собственная ситуация становится для него самого
нередко не только понятнее, но даже и не столь трагической. Ведь когда
он старается выразить в связных словах своё уныние и тоску, он, тем
самым, вынужден (быть может, впервые!) пристально разглядеть свою
проблему и проанализировать её. То, о чем прежде он старался даже не
думать, может оказаться при ближайшем рассмотрении не столь ужасным.
Часть его неясных страхов рассеивается сама собой при свете дня; в его
сердце зарождается надежда. Вот в чем глубокий смысл выражения
«облегчить душу». Не случайно во всех религиях исповедь занимает такое
большое место: самоанализ является очень эффективным средством душевной
гигиены. Но чтобы помочь больному выговориться, надо создать
располагающую атмосферу доверия и симпатии.

Для этого доктору придется выйти за рамки столь привычной роли
следователя, заинтересованного только в выяснении анамнеза болезни.
Вместо того, чтобы всё время задавать вопросы, надо постараться
выслушать больного с сочувствием, проявить человеческое тепло и
понимание, как это делает опытный и мудрый священник. Это трудная
задача, требующая такта, терпения, снисходительности и понимания
человеческой психологии. Зато врач сможет узнать, что же на самом деле
гнетет больного, чего он действительно боится, что он думает о своем
состоянии. Часто уже одно это открывает возможности для психотерапии.

Ведь многие страхи больного оказываются в действительности либо
совершенно необоснованными или же преувеличенными. Так, одна моя больная
долго отказывалась от операции катаракты, поскольку была убеждена, что
имеющиеся у нее экстрасистолы обязательно приведут к плохому результату.
Другая больная категорически отказывалась от экстирпации матки по
поводу рака только потому, что была уверена, что при этом у неё
непременно удаляют и обе грудные железы! Иногда то, что кажется больному
совершенно безвыходным положением, вовсе не является таковым с точки
зрения врача.

Очень важно рассказать больному о том, как его будут лечить. Когда
больной видит, что доктор не растерян, что у него есть твердый и ясный
план, то у него невольно возникают доверие и надежда. Из растерянного,
пассивного, отчаявшегося человека он превращается в активного
соучастника борьбы с болезнью, который изо всех сил будет помогать
своему врачу.

Исключительно важно и то, какие слова подбирает врач в своей беседе с
больным. Все они должные быть проникнуты дальновидной заботой о том,
чтобы создать у больного уверенность или, по крайней мере, надежду на
благополучный результат лечения. Вот поучительный эпизод.

Ко мне обратился за советом больной – симпатичный старичок с живыми
черными глазами, подвижный, эмоциональный и словоохотливый. Ему как-то
удалось пробиться на приём к очень известному московскому
профессору-терапевту. После осмотра тот сказал: «У Вас ГРУД-НА-Я ЖА-БА!
ВЫ МО-ЖЕ-ТЕ У-МЕ-РЕТЬ В ЛЮ-БУ-Ю МИ-НУ-ТУ!». Больной был в молодости
драматическим актером, и воспроизвел слова профессора очень выразительно
грозным, чеканным и чуть гнусавым голосом. Глаза его расширились от
ужаса. Отчаяние и страх на его лице были такими искренними и наивными,
что я невольно улыбнулся. Конечно, прегрешение профессора против самых
элементарных правил психотерапии совершенно очевидно даже для
начинающего врача.

Однако этот случай побуждает задуматься над тем, что и как следует
сообщать больному о его болезни. Утверждение, что при ишемической
болезни сердца иногда случается внезапная и мгновенная смерть,
совершенно справедливо. Если врач полагает, что он обязан предоставить
больному абсолютно все сведения о его состоянии, то информацию также и о
таком исходе следует считать вполне допустимой. Больше того:
предупреждение такого рода может послужить в дальнейшем защитой для
врача в случае жалобы со стороны родственников. Но ведь «умереть в любую
минуту» может каждый из нас - от дорожной катастрофы, пожара,
землетрясения, террористического акта и других причин, над которыми мы
не властны.

Если я предупреждаю путника, что впереди лед слишком тонкий, и что он
рискует провалиться, то, последовав моему совету и выбрав другой путь,
он спасет свою жизнь. Напротив, даже самое лучшее лечение ишемической
болезни сердца и самое усердное выполнение всех врачебных предписаний не
могут полностью гарантировать от внезапной смерти, хотя такой исход
является на самом деле исключительно редким. Стало быть, пользы больному
от такой информации нет никакой, а вот психологический вред очевиден.

Не пугать больного, а обнадеживать и воодушевлять его, укреплять волю
к жизни и веру в выздоровление, пробуждать в нём оптимизм и энергию
–вот чем должны быть пронизаны все наши слова и действия при общении с
больным человеком...

На первый взгляд кажется, что врачу просто надо найти подходящие
слова, чтобы поднять дух больного. Но ведь когда мы, глядя в его
печальные глаза, произносим стандартную фразу, что всё будет хорошо, мы и
сами не верим, что это может приободрить человека. Гораздо убедительнее
конкретные аргументы, которые либо опровергают страхи больного, как
необоснованные, либо доказывают ему эффективность предлагаемого лечения.

И всё-таки, одних слов недостаточно. Ведь объектом нашего воздействия
в этой ситуации является не разум, а эмоциональное состояние больного, а
у эмоций свой собственный язык. Влюбленный юноша пробуждает взаимность
не своими словами, а восхищенным взглядом, радостной улыбкой, смущением,
и другими проявлениями своего чувства. Есть устоявшееся выражение:
«заразительный пример». Он потому и заразительный, что он воздействует
непосредственно на эмоции, а не на разум. Напротив, рассуждение может
быть убедительным, но никак не заразительным. Вот почему в
психотерапевтических целях надо не только взывать к рассудку больного,
но и воздействовать непосредственно на его эмоциональную сферу. Для
этого доктор должен заботиться о том, чтобы и его внешний вид, и всё его
поведение, все его слова постоянно излучали дружелюбие, уверенность,
мужество, оптимизм. Если он это не делает, то его слова могут оказаться
бесплодными. Ведь мы оцениваем нашего собеседника не только по смыслу
его слов, но и по интонациям, мимике, жестам, по всему его поведению. И
если слова человека говорят одно, а язык его тела – совсем другое, мы
чувствуем это противоречие и потому не верим. Так бывает при любом
общении, но пациент наблюдает за поведением своего врача с особым
вниманием: ведь он старается угадать свою участь. Какая же польза будет
от слов ободрения, если, произнося их, доктор смотрит не в глаза
больному, а в медицинские документы или на экран компьютера? Вот почему,
чтобы внушать оптимизм, надо и самому быть оптимистом. Очень важно
поэтому, чтобы врач всегда культивировал у самого себя бодрое,
оптимистическое настроение.

Здесь могут возникнуть два вопроса. Во-первых, насколько действенны
попытки врача поднять дух своего пациента? Быть может, эти старания
тщетны, особенно если пессимистическое настроение кажется в данном
случае вполне оправданным. Во-вторых, стоит ли тратить свои душевные
силы на столь ненадежное дело? Не лучше ли сразу дать больному лекарство
против депрессии?

Ответом может служить интереснейшее исследование, проведенное в
Норвегии (BMJ 1999;318:1180-1184). Его целью было проверить, могут ли
врачи общей практики в обычных амбулаторных условиях лечить больных с
настоящей депрессией, то есть больных, у которых этот диагноз полностью
соответствовал общепринятым критериям данного психиатрического
заболевания. Всего таких больных оказалось 372 человека. Все больные без
исключения получали простейшую психотерапевтическую помощь, которую
организаторы эксперимента описывают следующим образом: «Врачам было
предложено внушать чувство надежды и оптимизма и устанавливать
положительное отношение с пациентом в рамках обсуждения того, как
протекает у него депрессивное заболевание. Пациентам давали возможность
описать их депрессивные чувства и поделиться с врачом своими страхами и
сомнениями. Допускались также простейшие советы, как, например, совет
увеличить физическую активность». При этом специально подчеркивалось,
что «Специфические формы психотерапии (например, бихевиоральная терапия)
не допускались». Помимо этой общей для всех фоновой терапии, части
больных были назначены, сверх того, современные антидепрессанты
миансерин (MIANSERIN) или сертралин (SERTRALINE), а контрольная группа
получала таблетки плацебо. Больных регулярно наблюдали раз в неделю на
протяжении шести месяцев. В результате бесспорное улучшение наступило в
контрольной группе (без лекарств!) у 47%, в группе, получавшей
миансерин, - у 54%, а в группе, получавшей сертралин, - у 61%. Для
авторов этой статьи главный вывод заключался в том, что «если депрессию
лечат врачи общей практики, то комбинация простых психотерапевтических
мероприятий и современных антидепрессантов дает результаты, сопоставимые
с результатами лечения врачами-психиатрами».

Однако это исследование позволяет сделать и более интересные выводы.
Сделаем несложный расчет. Даже в группе без всяких лекарств улучшение
наступило у 47% больных. Причиной этого улучшения может быть как
самостоятельное (спонтанное) ослабление болезни, так и (допустим)
положительное воздействие очень скромной психотерапии, которую проводили
доктора. В группе, получавшей наилучшее средство (сертралин) улучшение
наступило в 61%. Но ведь и в этой группе наверняка имелись случаи
самопроизвольного, спонтанного улучшения. Следовательно, реальный вклад
лекарства самого по себе в общий успех составляет на самом деле не 61%, а
61% - 47%, то есть всего 14%! Каков же тогда удельный вес психотерапии
самой по себе? В группе, где всё лечение заключалось только в простейшей
психологической помощи (сочувствие, внимание и ободрение) без всяких
лекарств, улучшение наступило в 47%. Не будем самонадеянны, и не будем
относить все удачи на счет психотерапевтической активности врачей.
Вполне возможно, что у части больных улучшение наступило
самопроизвольно, без нашей помощи. Пусть такое спонтанное улучшение
произошло в половине случаев, то есть в 23% (47% : 2 = 23%). Если так,
то на долю психотерапии остается тоже 23%. При таком допущении
получается, что простейшая психотерапия в ДВА РАЗА более эффективна, чем
самый современный антидепрессант (23% против 14%)! Даже если допустить,
что самопроизвольное улучшение имело место не в половине, а в двух
третях всех удач, то и тогда на долю психотерапии остаётся 16% успеха
против 14% улучшения от лекарства: 47% - 47% х 2/3 = 47% - 31% =16%.

Еще раз подчеркнём, что эти результаты были получены при лечении
депрессии, как особой болезни, то есть очень глубокого и тяжелого
расстройства настроения. И если даже в такой ситуации роль простейшей
психотерапии оказывается столь значительной, то насколько же более
эффективной должна быть моральная поддержка, которую в состоянии оказать
врач при банальной депрессивной реакции, вызванной жизненными
трудностями!

Иными словами, если врач не ограничивает себя формальной выдачей
рецепта на самый современный антидепрессант, а вдобавок дружески
беседует с больным и оказывает ему простейшую психологическую поддержку,
то польза лекарства самого по себе без, так сказать, сопутствующей
психологической приправы составляет вряд ли больше ПОЛОВИНЫ всего
лечебного эффекта! Вот поразительное подтверждение только что
сказанному. Несколько лет назад были опубликованы интереснейшие
воспоминания Веры Ивановны Прохоровой. Это была удивительная личность,
дочь последнего владельца Прохоровской (Трехгорной) мануфактуры и
видного мецената. Она была связана узами родства и дружбы чуть ли не со
всеми знаковыми фигурами русского Серебряного века. Её всю жизнь нежно
любили Святослав Рихтер, писатель Юрий Нагибин и многие другие
крупнейшие деятели русской культуры. Вот что она пишет о художнике
Р.Фальке.

«Не скажу точно год, но еще до Первой мировой войны у Роберта
Рафаиловича вдруг началась страшнейшая депрессия. Хотя поводов к ней,
казалось бы, никаких не было - он довольно успешно преподавал у себя во
ВХУТЕМАСе, родители его были людьми состоятельными, семья ни в чем не
нуждалась. Но вот - началась депрессия. Потом уже Фальк рассказывал мне:
«Я физически стал чувствовать, что мне тяжело шевелиться, словно на мне
надет ледяной панцирь, который мешает дышать». Его даже за границу
возили лечиться. Но все было бесполезно и кончилось тем, что Фальк молча
лежал все дни на диване, отвернувшись к стенке, и не хотел вставать.

А у него была старая нянька, которая в один из дней предложила ему
пойти к священнику отцу Алексею, жившему на Маросейке. «Я не то чтобы
атеистом был, - вспоминал Фальк, - но совсем не хотел видеть человека,
который будет надо мной читать какие-то молитвы». Роберт Рафаилович был
крещен. Хотя одно время говорил, что неверующий. Все изменилось после
того знакомства с отцом Алексеем. На их встрече настояла нянька. Да и
самому художнику так было плохо, что он согласился и пошел с ней.

Дверь им открыл старичок: «А-а, вы художник, мне Дуся говорила,
заходите». Фальк ожидал, что тот начнет немедленно что-то читать над
ним. А священник показывает в сторону стола с плюшками и предлагает
выпить чаю. ««И мне вдруг так хорошо стало», - говорил Фальк, - что я
сел за стол и начал пить чай. А отец Алексей говорит: „Вы же художник,
как это прекрасно - все можете изобразить. Ну, расскажите, где вы были,
что видели“. И Роберт Рафаилович, с удивлением для самого себя, начал
рассказывать. А старичок слушает и только говорит: «Какой вы счастливый,
вы же все это можете изобразить». Так и закончился вечер, никаких
молитв отец Алексей произносить не стал. А Фальк, уходя, попросил
разрешения еще раз прийти к нему. «Обязательно, - ответил священник. -
Каждую субботу и приходите». И Фальк стал ходить на Маросейку. И со
временем депрессия исчезла. - Что с вами происходило, Роберт Рафаилович?
- спросила я. - От этого священника исходила такая доброта, - ответил
он, - что я чувствовал, как тот ледяной доспех, который стискивал меня,
постепенно таял»…

Я думаю, что врач любой специальности знает, как трудно поддается
лечению депрессия. Не случайно теперь нам предлагают громадный список
новейших средств – антидепрессантов. Вместе с тем, серьезные научные
исследования говорят о том, их эффект не столь велик, если он не
подкрепляется психотерапией, а попросту человеческим теплом…

Кстати, я бы предостерег врачей не-психиатров от свободного
использования антидепрессантов. Это вовсе не лекарства, которые просто
улучшают настроение. Согласно современным представлениям, та
беспричинная тоска, которая характерна для психиатрического заболевания,
называемого депрессией, возникает вследствие особого нарушения
биохимизма мозговой ткани. Антидепрессанты нормализуют это нарушение, и в
результате тоска проходит. Напротив, подавляющее большинство случаев
подавленного настроения, с которыми имеют дело врачи интернисты, это
эмоциональная реакция на печальные или трагические события повседневной
жизни (смерть близкого человека, супружеская измена, безответная любовь,
болезнь, финансовое неблагополучие, потеря работы и т. п.). Ясно, что в
таких ситуациях больной нуждается не в нормализации содержания того или
иного медиатора в головном мозгу, а в сочувствии, добром совете и
ободрении…

Итак, если в случае с курением всё, что врач в состоянии сделать, это
объяснить больному грозящую ему опасность, то здесь его роль еще более
значительна. Он может не только объяснить, почему пессимизм является
фактором риска, но и активно вмешаться, чтобы помочь больному избавиться
от него…

В этом эссе использованы материалы из моей книги «Диагностика без
анализов и врачевание без лекарств», М., 2014 г. Получить электронный
вариант книги можно совершенно бесплатно, написав мне по адресу
magazanikn@gmail.com

Пессимизм как фактор риска - 25 Мая 2019 - Сайт доктора Богданова