В конце декабря 2019 года группа больных с пневмонией,
спровоцированной неизвестным ранее коронавирусом (тяжелый острый
респираторный синдром — ТОРС-CoV-2), в китайском городе Ухань вызвала
обеспокоенность во всем мире.
В предыдущих исследованиях сообщалось об эпидемиологических и
клинических характеристиках коронавирусной инфекции 2019 года
(COVID-19). Целью данного краткого обзора является обобщение
исследований, опубликованных до конца февраля 2020 года, описывающих
клинические признаки, симптомы, осложнения и способы лечения COVID-19, а
также предоставление инструкций и указаний медицинскому персоналу,
находящемуся «на передовой», в непосредственном контакте с
инфицированными больными в зоне вспышки.
Введение
31 декабря 2019 года больницы города Ухань китайской провинции Хубэйсообщили о группе случаев пневмонии неизвестной этиологии, что привлекло
большое внимание на национальном и международном уровнях. 1 января 2020
года органы здравоохранения города Ухань из-за предполагаемой связи со
вспышкой закрыли оптовый рынок морепродуктов Хуанань, где продавались
дикие и живые животные. 7 января 2020 года исследователи выделили новый
тип коронавируса (ТОРС-CoV-2, также называемый 2019-nCoV) от пациентов с
подтвержденной пневмонией. Для характеристики вируса были использованы
полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в реальном времени
(ОТ-ПЦР) и секвенирование нового поколения. 23 января 2020 года из-за
большого притока людей во время Китайского Праздника Весны (Китайский
Новый Год) была приостановлена работа общественного транспорта в городе
Ухань, затем в конечном итоге и во всех городах провинции Хубэй в целях
снижения риска дальнейшего распространения вируса.
Количество случаев заражения, подтвержденных ОТ-ПЦР, быстро
увеличилось. 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения
(ВОЗ) объявила инфекцию COVID-19 (как это будет официально известно с 11
февраля) чрезвычайной ситуацией в сфере общественного здравоохранения,
имеющей международное значение (PHEIC), и объявила эпидемию. По
состоянию на 24 февраля 2020 года в мире было подтверждено 80 239
случаев заражения коронавирусом и 2700 смертей, вызванных данной
инфекцией. Материковая часть Китая и особенно провинция Хубэй приняли
основной удар эпидемии на себя, сообщив о 77 780 случаях заражения. За
пределами материкового Китая 33 страны сообщили о 2549 подтвержденных
случаях заражения и 34 смертельных исходах.
При подготовке статьи рассматривались опубликованные на PubMed до 19
февраля 2020 года данные о клинических особенностях, симптомах,
осложнениях и методах лечения пациентов, инфицированных COVID-19, чтобы
помочь медицинским работникам во всем мире бороться с эпидемией. После
тщательной проверки были отобраны шесть статей о подтвержденных случаях,
которые были включены в этот обзор. Краткое изложение включенных
клинических исследований приведено в таблице 1.
Таблица 1 | Краткая сводка по данным использованных в статье публикаций
Анамнез и клинические признаки
Доктор Huang с соавт. впервые сообщили о клинических признаках,проявившихся у 41 пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19 2 января
2020 года, среди них в том числе были 13 пациентов, направленных в ПИТ, и
28 пациентов, проходивших лечение в условиях стационара. Более половины
пациентов (66 %) посещали рынок морепродуктов в Ухане. Почти у всех
пациентов по результатам компьютерной томографии были выявлены
двусторонние субплевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу
«матового стекла». Первичными симптомами являлись лихорадка (98 %),
кашель (76 %), одышка (55 %), миалгия или усталость (44 %), продуктивный
кашель(28 %), головная боль (8 %), кровохарканье (5 %) и диарея (3 %).
Только у одного пациента не было лихорадки на ранней стадии
заболевания. У 12 (29 %) пациентов развился острый респираторный
дистресс-синдром (ОРДС), у 5 пациентов (12 %) — острая сердечная
недостаточность, у 3 больных (7 %) — острое повреждение почек (ОПП) и у
троих (7%) развился шок. На момент сбора данных 28 (68 %) пациентов были
выписаны, а шестеро (15 %) скончались.
В своем отчете от 20 января 2020 г. доктор Chen с соавт. сообщили о
99 случаях заболевания пневмонией пациентов, инфицированных ТОРС-CoV-2.
Данный набор клинических случаев показал, что пожилые мужчины с
сопутствующими заболеваниями и сниженной иммунной резистентностью были
наиболее восприимчивыми к заражению COVID-19. Симптомы, осложнения и
методы лечения в этом исследовании были аналогичны данным ранее
опубликованного исследования доктора Huang и его коллег. На момент сбора
данных 31 пациент (31 %) был выписан, 11 (11 %) больных скончались, а
57 (58 %) пациентов все еще проходили лечение.
В исследовании доктора Li с коллегами сообщалось о 47 случаях
заболевания COVID-19 в городе Ухань, подтвержденных в период с 1 по 22
января 2020 года. В среднем инкубационный период составил 5,2 дня, а 95
процентиль распределения — 12,5 дней, хотя некоторая неопределенность
данных сохраняется.
Два последующих исследования подтвердили характерность уже описанных
ранее признаков и симптомов для пациентов с подтвержденным диагнозом
COVID-19. На момент написания данной статьи, самая последняя публикация,
описывающая серию случаев из 138 подтвержденных диагнозов COVID-19,
включала в себя 36 пациентов, состояние которых требовало интенсивной
терапии (по состоянию на 3 февраля 2020 года). Также были выделены
наиболее распространенные симптомы заболевания: лихорадка (почти у
каждого пациента), общая слабость (96, 70 %) и сухой кашель (82, 59 %),
хотя у двух пациентов начальные стадии заболевания протекали без
лихорадки. Возросла по сравнению с предыдущими исследованиями доля
случаев поражения ЖКТ, включая тошноту и диарею (соответственно 10 и 14
%). На момент сбора данных 47 пациентов (34 %) были выписаны, в то время
как шестеро (4 %) скончались, а остальные все еще проходили лечение.
Осложнения в виде органной недостаточности аналогичны более ранним
исследованиям.
Проанализировав данные вышеприведенных исследований, можно сделать
вывод, что основными клиническими проявлениями COVID-19 являются
лихорадка (90 % и более), кашель (около 75 %) и одышка (до 50 %).
Меньшими по частоте встречаемости, но не менее значительными в
диагностике являются желудочно-кишечные симптомы. По предварительным
оценкам летальность, которая может снизиться, когда в игру вступят
методы более ранней диагностики COVID-19, составляет около 2 %, в
основном из-за ОРДС, ОПП и повреждения миокарда.
Вирусология
Семейство коронавирусов широко распространено у людей и некоторыхдругих позвоночных, коронавирусы вызывают респираторные, кишечные,
печеночные и неврологические заболевания. Примечательно, что это не
первый случай эпидемии среди людей, вызванных коронавирусами: SARS-CoV
был причиной тяжелого острого респираторного синдрома в 2003 году, а
MERS-CoV — ближневосточного респираторного синдрома в 2012 году.
Сравнение с текущим вирусом выделяет несколько существенных различий и
сходств. SARS-CoV и MERS-CoV имеют гораздо более высокие показатели
летальности (10 % и 40 % соответственно). Хотя нынешний SARS-CoV-2
разделяет 79 % своего генома с SARS-CoV, он, по-видимому, обладает
гораздо большей контагиозностью. Оба этих вируса проникают в клетку
через рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (AПФ-2). SARS-Cov-2
сначала поражает преимущественно нижние дыхательные пути и связывается с
АПФ-2 на эпителиальных клетках альвеол. Оба вируса являются мощными
индукторами воспалительных цитокинов. «Цитокиновый шторм» или
«цитокиновый каскад» является предполагаемым механизмом повреждения
органов. Вирус активирует иммунные клетки и индуцирует секрецию
воспалительных цитокинов и хемокинов в эндотелиоциты легочных сосудов.
Механизмы передачи и меры профилактики
Предварительная оценка R0 (ожидаемое число случаев заражений впопуляции, непосредственно вызванных одним человеком с подверженной
инфекцией) для COVID-19 составляет 2,2 (95 % CI, 1,4–3,9). Основным
источником и переносчиком инфекционных частиц предварительно считаются
предметы обихода, хотя дискуссии по данному поводу еще ведутся. Было
показано, что другие коронавирусы сохраняются в течение нескольких дней
на неочищенных поверхностях. Кроме того, РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в
образце стула у человека, имеющего симптомы инфекции COVID-19, в то
время как серологический анализ крови того же пациента дал отрицательный
результат. Недавно SARS-Cov-2 был выделен китайскими исследователями из
мазка образца кала у пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19, что
указывает на возможность фекально-оральной передачи.
Исследования показали эффективную передачу от человека к человеку
COVID-19 даже при принятии мер по изоляции инфицированных в медицинских
учреждениях.
В серии клинических случаев из девяти инфицированных беременных
женщин не было выявлено признаков вертикальной передачи заболевания в
третьем триместре после кесарева сечения.
Передача заболевания в медицинских учреждениях является весьма
серьезной угрозой. Самая последняя информация о серии случаев заражения
сообщает, что 57 (41 %) из 138 пациентов были инфицированы в больницах,
включая 40 человек медицинского персонала (29 %).
Хотя необходимы дальнейшие исследования, но на данный момент можно
предположить, что люди с бессимптомным течением инфекции также являются
потенциальными переносчиками COVID-19. Мытье рук — основная мера
профилактики заражения.
Рекомендуется также использовать такие средства индивидуальной защиты
как маски, халаты и перчатки. Возможна передача через поверхность
слизистой глаза, поэтому также следует использовать средства защиты для
глаз.
Вакцинация и лечение
В настоящее время усиленно ведутся работы по разработке вакцинCOVID-19, но по оценкам ВОЗ для их получения потребуется не менее 18
месяцев. На сегодняшний день большая часть методов лечения носит
симптоматический и поддерживающий характер, хотя применяются
противовоспалительные и противовирусные препараты. Поддерживающая
терапия для тяжелых пациентов включает непрерывную заместительную
почечную терапию (НЗПТ), инвазивную искусственную вентиляцию легких
(ИВЛ) и даже экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).
На данный момент действие ни одного из противовирусных препаратов не
признано эффективным в отношении COVID-19. Первый зарегистрированный в
США пациент с COVID-19 лечился ремдесивиром, а другие использовали
антиретровирусные препараты, такие как ритонавир, при этом оба
исследования эффективности этих препаратов на данный момент
продолжаются.
Недавнее исследование, проведенное медработниками, ведущими борьбу с
коронавирусом «на передовой» в городе Ухань, показало, что системное
лечение кортикостероидами не принесло существенной пользы.
Барицитиниб был предложен в качестве потенциального лекарственного
средства для лечения COVID-19 в надежде, что он поможет уменьшить
процесс как вирусной инвазии, так и воспаления.
Заключение
Несмотря на некоторые различия в начальных симптомах заболевания, убольшинства пациентов с COVID-19 выявляется лихорадка и присутствует
симптоматика поражения органов дыхания. На данный момент информация о
путешествиях в эпидемиологически опасные районы важна для диагностики и
должна быть получена у всех пациентов с гриппоподобными синдромами. В
случае положительного ответа незамедлительное направление человека в
медицинское учреждение для дальнейшего исследования имеет решающее
значение. Медицинский персонал, непосредственно контактирующий с
инфицированными пациентами, подвергается значительному риску
инфицирования и должен использовать средства индивидуальной защиты и
принимать меры по профилактике заражения. Терапия в основном носит
поддерживающий и симптоматический характер, хотя испытания вакцин и
противовирусных препаратов уже ведутся. Работники здравоохранения должны
следить за последующими информационными сводками и отчетами, поскольку
ситуация, скорее всего, будет стремительно меняться.
Перевод: Антон Поснов
Обзор клинических характеристик COVID-19 - 21 Марта 2020 - Сайт доктора Богданова
