вторник, 23 августа 2011 г.

Ведение больных с острым бронхитом в амбулаторной практике




В настоящее время острый бронхит (ОБ) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе. Заболеваемость ОБ колеблется в очень широких пределах – от 20 до 400‰ в зависимости от времени года (пик приходится на конец декабря и начало марта) и эпидемиологической ситуации в обследуемой популяции (среди школьников, военнослужащих, обитателей домов престарелых и др.). Эпидемиологические исследования, проведенные в конце прошлого века в США, выявили, что около 5% жителей этой страны в возрасте старше 18 лет хотя бы один раз в течение календарного года перенесли ОБ. Статистика свидетельствует, что ОБ чаще всего встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Однако истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью и зачастую нетяжелые клинические формы заболевания просто не регистрируются. ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или ОРЗ, и единственным симптомом заболевания будет являться остро возникший кашель. В такой ситуации больные предпочитают лечиться самостоятельно, и только каждый третий обращается за медицинской помощью. На сегодняшний день специальных исследований по эпидемиологии ОБ в нашей стране проведено не было, что можно объяснить отсутствием стандарта диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), в число которых в качестве нозологической формы входит ОБ.
Диагноз «острый бронхит»; (J20 по рубрике МКБ–10) выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты) при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Рекомен­дации Австралийского общества врачей общей практики предлагают также при диагностике ОБ учитывать такие симптомы, как отделение мокроты, одышку, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди. Необ­ходимо отметить, что все вышеуказанные симптомы, составляющие клиническую картину ОБ, не являются строго специфичными для этого заболевания. Поэтому в ряде случаев диагноз устанавливается ex juvantibus.
ОБ может быть вызван очень широким кругом возбудителей, как вирусной, так и бактериальной природы. Несмотря на совершенствование методов лабораторной диагностики при ОБ возбудитель заболевания выявляется не более чем в 40% случаев, с помощью как традиционных методов, так и ПЦР–диагностики. Поэтому проведение микробиологического исследования в амбулаторной практике считается нецелесообразным. Определение этиологического фактора представляется необходимым только среди некоторых групп пациентов, а именно среди детей и стариков, а также у больных с сопутствующей хронической патологией (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет и др.).
Долгое время роль вирусов в этиологии ОБ недооценивалась. Это было связано с тем, что идентификация вирусов является достаточно дорогостоящей и трудновыполнимой процедурой. Однако в ходе эпидемиологических исследований было показано, что именно вирусы являются основными возбудителями ОБ. В настоящее время концепция «острого бактериального бронхита»;, вызванного Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и другими пневмотропными агентами, не разделяется многими исследователями. В этой связи обнаружение в мокроте пациентов с ОБ вышеуказанных бактериальных патогенов скорее рассматривается как колонизация, а не острая инфекция. Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций ОБ может быть вызван такими возбудителями, как Bordetella pertussis и В. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydo­phila pneumoniae. Однако, по данным многочисленных исследований, на их долю приходится не более 5% всех случаев ОБ.
Возбудители ОБ попадают в бронхи преимущественно с вдыхаемым воздухом, но также возможны гематогенный и лимфогенные пути проникновения. Это приводит к появлению отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов с образованием слизистого или слизисто–гнойного секрета. ОБ, вызванный бактериальной флорой, часто начинается на фоне инфекционной патологии верхних дыхательных путей – острого ринита и ларингита. В начале заболевания отмечается недомогание и ощущение жжения за грудиной за счет поражения трахеи.



Читать далее: http://www.rmj.ru/articles_6964.htm