четверг, 18 августа 2011 г.

Современные методы лечения ночного энуреза




Нейроурология — одно из направлений современной науки, объединяющее сферы интересов неврологов и урологов. Первичный ночной энурез — хороший пример для демонстрации их совместного подхода к диагностике и лечению нарушений мочеиспускания у детей. Нейроурология имеет прямое отношение к так называемой «соматоневрологии».

Следует помнить, что до 10% населения (свыше 550 млн человек) страдают недержанием мочи, а наиболее часто у таких пациентов обнаруживается первичный ночной энурез (ПНЭ) [1]. Последний является полиэтиологичным заболеванием, патогенетические звенья которого остаются окончательно не изученными. Предполагается, что при ПНЭ могут иметься врожденное нарушение формирования «сторожевого» рефлекса, задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, наследственная отягощенность и другие факторы.

Как известно, среди методов лечения первичного ночного энуреза фигурируют безмедикаментозные, режимные и медикаментозные (см. ниже). В неврологии и психоневрологии отношение к проблеме ночного энуреза, как и подходы к лечению этой патологии, имеет ряд отличий от таковых в классической урологии. Подчеркнем, что эти различия не носят принципиального характера, а скорее являются концептуальными. В разные годы неврологами учитывался опыт специалистов в этой области урологии, а также представителей других смежных специальностей (психиатрия, физиотерапия, эндокринология и т. д.).

Упомянутые различия в терапии ночного энуреза обусловлены рядом типичных для неврологии клинических ситуаций, сопряженных с энурезом в детском, подростковом и более старшем возрасте.

Клинические ситуации в неврологии, сопряженные с энурезом

Органический энурез. Является следствием spina bifida, менингомиелоцеле/миеломенингоцеле или травм спинного мозга [2].

Ночной энурез при рассеянном склерозе (РС). Чаще бывает вторичным — при обострении РС, реже встречается в дебюте заболевания [2].

Ночной энурез при эпилепсии. Бывает представлен в составе эпилептических приступов или является побочным эффектом проводимого антиэпилептического лечения [2].

Ночной энурез при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Является нередким коморбидным состоянием при СДВГ, ухудшающим качество жизни пациентов [2].

Невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез чаще встречается среди застенчивых и пугливых детей с поверхностным и нестабильным сном, которые обычно очень переживают по поводу имеющегося дефекта. В свою очередь, неврозоподобный энурез характеризуется сравнительно безразличным отношением к эпизодам энуреза до подросткового возраста, а затем — усиленными (гипертрофированными) переживаниями по этому поводу [1, 3, 4].

Ночной энурез при умственной отсталости (УО) и интеллектуальной недостаточности. Отметим, что способность к контролю мочевого пузыря должна соотноситься с психологическим возрастом пациента; при этом проблема энуреза чаще относится к компетенции психиатров [1].

Энурез и недержание мочи вследствие приема фармакопрепаратов (используемых в неврологии). В частности, к таким индукторам энуреза относятся вальпроаты, фенитоин, тиоридазин, баклофен, ботулинический токсин, сочетание диазепама с хлордиазепоксидом и другие препараты и их сочетания [1–4].

Энурез и недержание мочи при некоторых видах пищевой непереносимости и синдромах мальабсорбции. В частности, речь может идти о таких патологических состояниях, как целиакия (непереносимость глютена) и лактазная недостаточность (непереносимость лактозы). При этом энурез и/или недержание мочи может встречаться в сочетании с недержанием стула, энкопрезом или манифестировать изолированно. На такую возможность указывают E. S. Heubner и C. M. Surawics (2006), а также A. Сheikh и соавт. (1993) [5, 6].

Немедикаментозные методы лечения энуреза

Среди важнейших из них следует рассматривать мочевые алармы (или будильники) — специальные датчики с сигналом, который будит ребенка, не удержавшего мочу [1, 2, 7–10].

Другие методы немедикаментозной терапии: ночные пробуждения по расписанию (преимущественно индивидуализированные); физиотерапия (иглорефлексотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, музыкотерапия и т. д.); психотерапия — только для детей с нормальным уровнем интеллекта (гипносуггестивные и бихевиоральные методики, семейная психотерапия, для пациентов старше 10 лет — внушение и самовнушение) [1–4, 7–11].

Нейродиетологические подходы к лечению энуреза включают: общее ограничение потребления жидкости во второй половине дня, диету Красногорского, пищевые добавки (эйкозапентаеновая/докозагексаеновая кислоты: 500–1000 мг/сут), дотацию Zn (10–15 мг/сут), дотацию Mg (100 мг/сут). Имеется также ограниченный опыт применения диеты с низким содержанием Са (при лечении энуреза в сочетании с гиперкальциурией), а также олигоантигенных диет (ОАГ) — при сочетании энуреза с мигренью и/или СДВГ [1, 11–14].

Некоторые немедикаментозные методы лечения энуреза, описанные в литературе, практически не используются в неврологии. Среди них: электростимуляция мочевого пузыря, транскраниальная электростимуляция, ультразвуковая терапия, а также хирургические методы лечения [14].

Особенности фармакотерапии энуреза в неврологии

На протяжении многих лет в лечении ночного энуреза находили применение различные группы лекарственных средств: транквилизаторы со снотворным эффектом (Радедорм, Эуноктин и др.), транквилизаторы-анксиолитики (медазепам, гидроксизин, триметозин, мепробамат); стимуляторы ЦНС (мезокарб) и препараты тимолептического действия (амитриптилин, имипрамин), антиконвульсанты (карбамазепин и др.), препараты ноотропного и метаболического действия (гопантеновая кислота, глицин, аминофенилмасляная кислота, пирацетам и др.) и т. д. [1, 3, 5, 7–9, 14–18].

Десмопрессин и оксибутинин

К концу 20-го века в арсенале детских неврологов появились оксибутинин и десмопрессин. Поскольку, по данным Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) (вып. XI, 2010), оксибутинин не относится к средствам для лечения энуреза (его целевая категория 12.1.1 «Учащение мочеиспусканий и недержание мочи»), то предпочтение отдается десмопрессину (целевая категория 12.1.2 «Энурез») [18].

Десмопрессин — это высокотехнологичный фармакологический продукт, являющийся синтетическим аналогом аргинин-вазопрессина (натурального гормона задней доли гипофиза, синтезируемого в гипоталамусе). Напомним, что именно вазопрессин отвечает в организме за процессы реабсорбции и экскреции воды в организме.

Минирин (десмопрессин) — не полный аналог вазопрессина, обладающий высокой эффективностью в лечении энуреза. Структура его молекул несколько изменена по сравнению с природным гормоном, что дает ему ряд терапевтических преимуществ.

Так, он оказывает более мощное (чем вазопрессин) действие, помимо антидиуретического эффекта, увеличивая проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев почек для воды (и повышает ее реабсорбцию).

Имеется еще не менее двух преимуществ синтетического десмопрессина перед вазопрессином: 1) более длительное действие, 2) отсутствие повышения артериального давления (АД) [1, 3, 4, 19].

Вазопрессин воздействует на V1- и V2-рецепторы, что сопровождается рядом нежелательных реакций со стороны организма. Так, поскольку V1-рецепторы располагаются в гладкой мускулатуре сосудов кишечника, а у девочек — также и матки, при их стимуляции отмечается эффект вазоконстрикции, сопровождаемый усилением кишечной перистальтики, сокращением мышц матки. В свою очередь, десмопрессин активирует исключительно V2-рецепторы, расположенные в почках (толстая часть восходящей петли Генле и собирательные канальцы) [1].

Апробация Минирина в таблетках

В 2001–2002 гг. проведено мультицентровое исследование препарата Минирин в таблетках в лечении первичного ночного энуреза у детей с участием неврологов, урологов, эндокринологов и педиатров ведущих научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (психоневрологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, Центр патологии моче­испускания при ДКБ № 9, НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Детская городская поликлиника № 139 ЦАО г. Москвы, кафедра детских болезней педиатрического факультета РГМУ, 10-е психоневрологическое отделение ДГКБ № 1) [1, 19, 20].

Препарат был назначен 60 пациентам с верифицированным первичным ночным энурезом, возраст которых составлял 5–14 лет. Среди наблюдаемых детей было 44 мальчика и 16 девочек. Шестнадцать пациентов наблюдались в стационарных условиях, а 49 — амбулаторно (в условиях дневного стационара).

Критерии включения детей в группу наблюдения были следующие: 1) возраст более 5 лет; 2) установленный диагноз первичного ночного энуреза; 3) отсутствие а) воспалительных заболеваний мочеполовой системы, б) врожденной или психогенной патологической полидипсии, в) сердечно-сосудистой недостаточности и других состояний, требующих назначения мочегонных препаратов, г) умственной отсталости и судорожных состояний, д) приема препаратов, обладающих мочегонным и выраженным седативным действием, ж) приема антибактериальных препаратов, з) приема (иных) гормональных препаратов, и) физиотерапевтических процедур в период лечения препаратом Минирин, к) острых респираторных заболеваний и соматических заболеваний в период обострения.

Помимо традиционных лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ почек и мочевого пузыря, общие анализы крови и мочи), всеми участниками апробации (по настоянию урологов) осуществлялось определение объема и ритма мочеиспусканий. Электроэнцефалографическое исследование проводилось в целях исключения у наблюдаемых пациентов эпилепсии. В указанном объеме исследования проводились до начала терапии Минирином, а затем (на 6-й неделе лечения) повторно (за исключением УЗИ почек и мочевого пузыря). Десмопрессин назначали сроком 6 недель в дозировке от 0,2 мг до 0,4 мг в сутки (однократно, в вечернее время).

Эффективность лечения Минирином в описываемом исследовании была следующей:

    * отсутствие эффекта — 3 ребенка (5%);
    * частичное улучшение — 6 детей (10%);
    * существенное улучшение — 20 пациентов (33,3%);
    * полная ремиссия — 31 случай (51,7%).

Под частичным эффектом подразумевалось уменьшение числа эпизодов ночного энуреза на 25–30%, существенное улучшение — более чем на 50%. В целом в 85% случаев терапия Минирином была эффективной (существенное улучшение и достижение полной ремиссии).

В результате проведенной апробации препарата было сделано заключение, что Минирин (десмопрессин) в таблетированной форме может использоваться для лечения первичного ночного энуреза у пациентов в возрасте от 5 лет (в дозировке от 0,2 мг до 0,4 мг), в том числе как монотерапия [1, 19, 20].

Доказательная медицина о лечении энуреза

Доказанной эффективностью среди медикаментозных методов лечения первичного ночного энуреза обладает лишь один препарат — десмопрессин [16]. Из немедикаментозных методов лечения эффективной терапией считается применение мочевых алармов [21].

Для таких методов лечения, как применение индометацина (в форме ректальных свечей) и лазерной акупунктуры, эффективность только предполагается.

В отношении трициклических антидепрессантов при лечении энуреза в доказательной медицине применяется рубрика «преимущества и недостатки сопоставимы».

Наконец, представители доказательной медицины считают, что в отношении карбамазепина, ультразвуковой терапии (активация УЗ-датчика в области пояснично-крестцового отдела позвоночника), тренировки способности к самостоятельному пробуждению и опорожнению мочевого пузыря по ночам, а также опорожнения мочевого пузыря в определенное время эффективность не установлена [16, 21, 22].

К сожалению, применение при ночном энурезе препаратов ноотропного действия доказательной медициной пока вообще не рассматривается, что не предполагает необходимости в отказе от их использования.

Трансформация лекарственных форм десмопрессина

Если ранее принято было использовать назальные формы десмопрессина (Адиуретин в каплях), то к началу 21-го века появились формы препарата для орального приема (Минирин в таблетках по 0,1 мг и 0,2 мг) [23]. Именно они стали особенно популярными и по сути превратились в стандарт терапии первичного ночного энуреза, который в последнее время принято называть моносимптоматическим или моносимптомным [1].

Отметим, что назальный спрей десмопрессина, доступный с недавнего времени в РФ, не является шагом вперед по сравнению с каплями десмопрессина, используемыми в лечении энуреза до 2000-х гг. [10].

Имеются преимущества таблетированного Минирина перед назальными формами десмопрессина. Биодоступность таблетированного Минирина более высокая, чем назальных форм десмопрессина: у последних биодоступность затрудняется при рините инфекционной, аллергической или иной этиологии. Минирин в таблетках более удобен, он обеспечивает дискретность и комфорт для пациента. Таблетированные формы десмопрессина не вызывают атрофии слизистых оболочек носа (ранее сообщалось о случаях атрофического ринита при применении десмопрессина в каплях).

Минирин в таблетках отличает более высокая безопасность применения. Риск акцидентальной передозировки препарата сводится к минимуму или отсутствует. Десмопрессин в форме назального спрея запрещен при лечении ночного энуреза в США с 2007 года (в литературе сообщается о двух летальных исходах, ассоциированных с гипонатриемией, а также о 59 случаях развития судорожных приступов на фоне применения этой лекарственной формы).

Наконец, последним словом в лечении моносимптомного ночного энуреза явилось появление подъязычных (растворимых) таблеток Минирина — по 60, 120 и 240 мкг.

Поскольку эта форма пока мало знакома детским неврологам и урологам, остановимся на некоторых особенностях препарата Минирин подъязычные таблетки.

Минирин подъязычные таблетки

Указанная лекарственная форма десмопрессина для орального приема рекомендуется Европейским медицинским агентством в качестве средства выбора для применения в педиатрической практике. Минирин в таблетках подъязычных удобен в использовании; он мгновенно растворяется в полости рта (его не требуется запивать водой). Препарат не взаимодействует с пищей и обладает стабильной фармакокинетикой [24].

H. B. Lottmann и I. Alova с соавт. (2007) подчеркивают исключительно хорошую переносимость новой формы Минирина, одновременно указывая, что 61% детей в возрасте до 12 лет предпочли Минирин в подъязычных таблетках обычной (таблетированной) форме препарата (р = 0,009) [25].

14 апреля 2011 года в рамках XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва) состоялся симпозиум «Новые возможности лечения первичного ночного энуреза», на котором ведущие специалисты в области детской урологии и неврологии представили данные о применении препарата Минирин в таблетках и последнюю информацию о Минирине таблетки подъязычные.

Заключение

Ночному энурезу уделяется внимание врачами самых различных специальностей (неврологи, урологи, педиатры, психиатры, нефрологи, эндокринологи, физиотерапевты и т. д.). Роль неврологов и урологов в выявлении и лечении ночного энуреза у пациентов любого возраста представляется исключительно важной. Наиболее эффективным и безопасным средством лечения данного заболевания в настоящее время является Минирин таблетки подъязычные.

Литература

   1. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М., 2002, 2003, 2004. Изд-е 1-е, 2-е и 3-е. 28 с.
   2. Menkes J. H., Sarnat H. B., Maria B. L. eds. Child Neurology.7 th ed. Philadelphia-Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. 1286 p.
   3. Балева Л. С., Казанская И. В., Коровина Н. А. и др. Алгоритм диагностики и лечения первичного энуреза у детей (пособие для врачей). М., 2005, 2006. Изд-е 1-е и 2-е. 32 с.
   4. Балева Л. С., Казанская И. В., Коровина Н. А. и др. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Ч. 1 и 2 // Вопр. совр. педиатрии. 2005, том 4, № 2–3, с. 103–108, 66–70.
   5. Сheikh A., Barbet P., Leke L. et al. Fecal incontinence and gluten hypersensitivity // Arch. Fr. Pediatr. 1993, vol. 50, p. 361–362.
   6. Heubner E. S., Surawicz C. M. Diagnosis of celiac disease in a patient with fecal incontinence // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006, vol. 3, p. 172–175.
   7. Балева Л. С., Казанская И. В., Коровина Н. А. и др. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей (пособие для врачей). М., 2005, 2006. МЗ и СР РФ. СПР. МФОЗМ и Р. Изд-е 1-е и 2-е. 28 с.
   8. Коровина Н. А., Гаврюшова А. П., Захарова И. Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей. М., 2000. 24 с.
   9. Cтуденикин В. М. Новые данные о ночном энурезе у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2002, т. 1, № 4, с. 33–34.
  10. Современные методы диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей: пособие для врачей. М.: Федерация педиатров стран СНГ / Российское отделение. 2010. 40 с.
  11. Нейродиетология детского возраста. Глава 13. В кн.: Лечение заболеваний нервной системы у детей. Под ред. Зыкова В. П. (клиническое руководство для врачей). Изд-е 3-е, перераб. и дополн. М.: «Триада-Х». 2009. С. 363–406.
  12. Egger J., Carter C. H., Soothill J. F. et al. Effect of diet treatment on enuresis in children with migraine or hyperkinetic behaviour // Clin. Pediatr. (Phila.). 1992. vol. 31. P. 302–307.
  13. Valenti G., Laera A., Gourad S. et al. Low-calcium diet in hypercalciuric enuretic children restores AQP2 excretion and improves clinical symptoms // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2002, vol. 283, p. 895–903.
  14. Трошин В. М., Радаева Т. М., Куркина С. А. Расстройства мочеиспускания у детей (пособие для врачей). МЗ РФ. Нижегородская государственная медицинская академия. Нижний Новгород. 2000. 24 с.
  15. Студеникин В. М. Лечение первичного ночного энуреза у детей // Consilium medicum. 2004. Прилож. № 2. С. 28–30.
  16. Студеникин В. М. Терапия первичного ночного энуреза у детей с позиции доказательной медицины (данные литературы) // Вопр. совр. педиатрии. 2005, т. 4, № 6, с. 65–69.
  17. Студеникин В. М. Лечение первичного ночного энуреза у детей // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. 2006, № 2, с. 81–84.
  18. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). вып. XI. М.: «Эхо». 2010.
  19. Маслова О. И., Студеникин В. М., Шелковский В. И. и др. Результаты клинической апробации оральной формы десмопрессина (Минирин) при лечении первичного ночного энуреза у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2002, т. 1, № 6, с. 93–95.
  20. Вишневский Е. Л., Заваденко Н. Н., Казанская И. В. и др. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка // Вопр. совр. педиатрии. 2004, т. 3. Прилож. № 2. С. 123–128.
  21. Glazener C. M., Evans J. H., Cheuk D. K. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Apr. 18 (2): CD005230.
  22. Mathew J. L. Evidence-based management of nocturnal enuresis: an overview of systematic reviews // Indian Pediatr. 2010, vol. 47, p. 777–780.
  23. Адиуретин в лечении ночного энуреза у детей. Под ред. Студеникина М. Я. М., 2000. 21 с.
  24. Robson W. L., Leung A. K., Norgaard J. P. The comparative safety of oral versus intranasal desmopressin for the treatment of children with nocturnal enuresis // J. Urol. 2007, Vol. 178, p. 24–30.
  25. Lottmann H. B., Alova I. Primary monosymptomatic nocturnal enuresis in children and adolescents // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2007, vol. 155, p. 8–16.
  26. Шелковский В. И., Студеникин В. М., Маслова О. И. Ночной энурез у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2002, т. 1, № 1, с. 75–82.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
С. Ш. Турсунхужаева
В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук
Л. А. Пак, кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: studenikin@nczd.ru